"진단서에 뇌경색보험 I63 코드가 적혀 있는데도, 보험회사가 영상자료를 다시 본다고 합니다.진단비는 질병코드만 맞으면 되는 것 아닌가요?"​뇌경색 진단비 상담에서 자주 받는 질문입니다.​뇌경색은 뇌혈관이 막혀 해당 부위의 뇌조직이 손상되는 질환입니다.​그러나, 보험약관이 요구하는 진단이 성립하는 지는 진단서 한 장만으로 판단하기 어렵습니다.​가입 당시 담보별 약관의 보장범위, 증상이 시작된 시점, MRI · CT 판독내용, 신경학적 증상, 신경과 전문의의 최종 판단, 치료 내용이 각각 어떤 사실을 보여주는지 살펴야 합니다.​게시물 작성자가 AI 활용 표시 설정AI 기술을 활용하여 콘텐츠의 이미지, 영상 또는 소리를 변형하였거나 새로이 생성하였을 수 있습니다.
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# I63이라는 코드가 있어도 확인할 내용이 있습니다.​I63은 뇌경색증을 가리키는 질병분류 범주입니다. 다만, 보험금 심사에서는 코드가 뇌경색보험 기재된 경위가 중요합니다. ​응급실 내원 당시 급성 뇌경색으로 진단된 것인지, 건강검진 영상에서 오래된 병변이 관찰되어 코드가 입력된 것인지, 일과성 뇌허혈발작이나 비특이적 백질 변화와 구별되었는지를 확인합니다.​질병관리청 국가건강정보포털은 CT가 뇌출혈을 신속히 감별하는 데 유용하고, MRI는 초기 또는 작은 뇌경색을 발견할 수 있다고 설명합니다.​따라서 검사 이름만 볼 것이 아니라, 판독지에 확산제한, 병변 위치, 급성, 만성 여부가 어떻게 기록되어 있는지 파악해야 합니다.​# 상담 사례​60대 A끼는 갑작스러운 한쪽 팔의 힘 빠짐과 발음 이상으로 응급실을 찾았습니다. MRI 판독에서는 급성 허혈성 병변이 적혀 있었고, 신경과에서 뇌경색 진단과 항혈소판 치료가 이루어졌습니다.​그런데 보험회사는 과거 고혈압· 고지혈증 진료와 이전 뇌 영상의 이상 소견을 조사하며, 이번 뇌경색보험 병변의 발생 시점을 확인면서 분쟁이 시작되었습니다.​이 사례에서 검토할 핵심은 단순히 I63 코드의 유무가 아닙니다. ​최초 증상이 객관적으로 기록되어 있는지, 이전 뇌관련 검사를 시했했었는지, 그 때와의 차이점은 무엇인지, 고혈압, 고지혈등의 고지가 제대로 이루어졌는지, 영상의 병변이 그 증상 부위와 의학적으로 맞는지, 담당의가 급성 뇌경색으로 판단한 근거가 무엇인지, 약관이 정한 진단 방법을 충족하는지등을 따져야 합니다.​게시물 작성자가 AI 활용 표시 설정AI 기술을 활용하여 콘텐츠의 이미지, 영상 또는 소리를 변형하였거나 새로이 생성하였을 수 있습니다.
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# 급성 병변과 오래된 병변은 같은 의미가 아닙니다.​MRI 에서 과거 뇌경색 흔적이나 무증상성 열공성 병변이 발견되는 경우가 있습니다.​영상에 병변이 보인다는 사실만으로 현재의 보험사고가 곧바로 뇌경색보험 인정되는 것은 아닙니다.​판독 문구가old infarction, chronic infarct, encepha lomalacia처럼 과거 손상을 뜻하는지, ​diffusion restriction처럼 최근 발생을 시사하는 표현이 있는지 확인할 필요가 있습니다.​반대로는, 초기 CT에서 뚜렷한 병변이 보이지 않았다는 이유만으로 급성 뇌경색을 배제할 수도 없습니다.​촬영 시점과 검사방법에 따라 보이는 정도가 다를 수 있기 때문입니다. 이후 MRI, 신경학적 진찰, 치료 경과가 어떤 판단을 뒷받침하는지 구체적으로 살펴야 합니다.# 보험회사와 다툼이 생기는 지점​보험회사는 흔히 진단의 확정성, 약관상 보장 코드, 병변의 발생시기, 기존 질환 여부를 확인합니다.​진단서에서는 뇌경색이라고 적혀 있지만, 영상판독이 위에 나열 된 것처럼 비특이적(급성표현이 아닐때, 무증상, 오래된 등), 증상 없이 검진에서만 발견됐을 때, 가입 전 영상에도 같은 병변이 확인되었을 뇌경색보험 때 판단 차이가 커질 수 있습니다.​또한, 가입된 담보 상품에 따라 뇌출혈, 뇌졸중, 뇌혈관질환의 보장 범위가 다릅니다. 이름이 비슷해도 포함되는 질병분류 범주가 같지 않을 수 있으므로, 보험증권의 담보명만 보고 단정해서는 안 됩니다. ​반드시 가입 시기의 약관 별표와 담보명에 따른 진단 범위를 확인해야 합니다.​증상이 짧게 지속된 뒤 사라진 경우에도 기록의 내용이 중요합니다. 응급실 도착 당시 증상이 호전되었다면, 최초 발생 상황과 구급기록, 의료진이 확인한 신경학적 소견을 살펴야 합니다.​영상에서 작은 병변이 확인됐더라도 그 병변이 현재 증상을 설명하는 부위인지에 따라 진단 해석이 달라질 수 있습니다. ​반대로 큰 병변처럼 보여도, 과거 손상으로 판단되면 이번 보험사고의 근거로 보기 어려울 수 있습니다.​신경과 기록에서는 뇌경색보험 최초 증상과 신경학적 결손을 확인하고, MRI 판독에서는 병변의 위치, 크기, 발생시기를 검토합니다.​투약 및 입원 기록에서는 담당의가 어떤 진단 아래 치료했는지 살핍니다. ​약관에서는 해당 담보가 포함하는 질병분류와 진단 확정 방식을 확인합니다.​각각의 결과가 일치하는지, 서로 다른 설명이 있다면, 그 이유가 의학적으로 타당한지를 분석하는 것이 중요합니다.​특히나, 무증상성 뇌경색, 열공성 뇌경색, 만성 뇌경색등은 보험회사와 100% 분쟁이 발생할 수 밖에 없는 판독 내용이자 진단명입니다. ​신경학적 결손증상이 있었는지 무증상인지, 급성인지 만성인지, 열공성인지 단순 허혈성 뇌질환인지, 아님 뇌경색증의 후유증(I69.3) 이나, 어지럼증(R코드)등의 아예 다른 진단으로 볼 수 있는지 등 보험회사가 대응하는 방법은 놀랍게도 엄청나게 다양합니다.​게시물 작성자가 AI 활용 표시 설정AI 기술을 활용하여 콘텐츠의 뇌경색보험 이미지, 영상 또는 소리를 변형하였거나 새로이 생성하였을 수 있습니다.
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​뇌경색 증 I63 진단코드는 다른 뇌혈관 질환과 다르게, 앞서 말씀드린 내용과 같이 보험회사의 반대의견이나 대응이 상당히 다양하고 많은 진단명입니다.​경동맥협착이나, 죽상경화증 등의 진단 적정성은 협착률이 몇 %냐를 가지고 다툼이 벌어진다면, 뇌경색증은 정말 아예 다른 코드를 주장하는 경우가 허다합니다.​그리고 만성, 열공성, 무증상등의 뇌경색의 종류는 피보험자 입장에서는 이전 질환과 발병 시기, 그 외 다른 증상들, 병변들을 다 종합적으로 검토하고 반론해도 지급인정받기 쉽지 않은 사건입니다.​뇌경색 진단과 관련하여, 가능하면 보험회사의 의료자문은 동의 하지 않는 편이 좋습니다. 개인적으로 자문 결과가 좋게 나온 적을 거의 본 적이 없습니다.​가능하면, 전체적인 의료차트 내용 뇌경색보험 및 주치의 소견서 및 관련 판례, 손해사정서를 통해 주장 입증하는 것을 적극 추천드립니다.​초기 전화상담은 무료입니다.사건진행 전국 가능합니다.​솔로몬손해사정법인 대표이사최호균 손해사정사.​​